RIT® Reflexintegration - Fragebogen Erwachsene 

Anlass

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Geschlecht *

Fragebogen

01. Haben Sie eine Gluten- und/oder Kaseinintoleranz? *
02. Haben Sie schon mal einen HPU- oder KPU-Wert ermitteln lassen? Wenn bekannt, bitte Wert unten unter Anmerkungen nennen *
03. Betreiben Sie Sport? Sportart ggf. bitte unten unter Anmerkungen notieren *
04. Hatten Sie orthopädische OPs? Wenn ja, bitte unter Anmerkungen notieren *
05. Haben Sie schon mal Ihr Kopfgelenk auf Symmetrie prüfen und ggf. korrigieren lassen? (Chiropraktor, Osteopath...) *
06. Gab es bei Ihrer Geburt Schwierigkeiten (Nabelschnur, Zange, Saugglocke, Beckenendlage)? *
07. Wurden Sie zu früh geboren? *
08. Wurden Sie per Wunsch- oder Notkaiserschnitt geboren? *
09. Wurde bei Ihnen LRS diagnostiziert? *
10. Wurde bei Ihnen ADHS oder ADS festgestellt? *
11. Stehen Sie oft auf der Innenkante der Füße und können das an der Abnutzung an den Schuhabsätzen erkennen? *
12. Stehen Sie oft auf der Außenkante der Füße und können das an der Abnutzung an den Schuhabsätzen erkennen? *
13. Sind Sie lichtempfindlich? *
14. Sind Sie geräuschempfindlich? *
15. Reagieren sie stark auf unverhoffte Berührung? *
16. Sind Sie überdurchschnittlich ängstlich oder haben Sie isolierte Ängste (z. B. Prüfungsangst)? *
17. Haben Sie Gleichgewichtsprobleme (an hohem Gebäude hochschauen oder in die Tiefe schauen)? *
18. Leiden Sie unter Reiseübelkeit?
19. Sind Sie leicht reizbar und wütend? *
20. Lieben Sie Routine? *
21. Sind Sie leicht ablenkbar? *
22. Leiden Sie an Asthma, Allergien oder häufigen Infekten? *
23. Leiden Sie an Diabetes Typ I oder Typ II *
24. Haben Sie eine geringe Stresstoleranz? *
25. Stresst Sie direkter Augenkontakt? *
26. Leiden Sie unter häufigen Schulter- und Nackenverspannungen? *
27. Haben Sie Schwierigkeiten mit der Atmung (z. B. Asthma)? *
28. Haben Sie generell einen hohen oder schwachen Muskeltonus? *
29. Haben Sie Artikulationsprobleme (z. B. Lispeln)? *
30. Bewegen Sie beim Schreiben Ihre Zunge oder beissen Sie die Zähne zusammen? *
31. Kauen Sie an Ihren Nägeln oder gerne auch an einem Bleisitft? *
32. Essen Sie tendenziell eher mit offenem Mund? *
33. Halten Sie beim Schreiben den Stift verkrampft und nicht in der klassischen 3-Punkt-Haltung? *
34. Drücken Sie beim Schreiben den Stift eher zu fest auf? *
35. Beobachten Sie bei sich eine eher unkoordinierte Grob- oder Feinmotorik? *
36. Haben Sie Koordinationsprobleme (z. B. Hand oder Fuß)? *
37. Sind Ihre Hände und Arme stark angespannt oder hatten Sie bereits ein Karpaltunnelsyndrom? *
38. Knirschen Sie mit den Zähnen oder tragen Sie nachts eine Aufbissschiene? *
39. Rollen Sie beim Gehen Ihre Zehen ein (entsprechend einer Greifbewegung)? *
40. Leiden Sie häufiger unter Schwindel? *
41. Haben Sie eine eher gekrümmte Körperhaltung? *
42. Haben Sie Orientierungsschwierigkeiten? *
43. Haben Sie einen eher staksigen Gang? *
44. Haben Sie eine eher schlechte Raumorientierung? *
45. Haben Sie Schwierigkeiten mit dem Fangen und Werfen? *
46. Neigen Sie zum Zehenspitzengang? *
47. Haben Sie Orientierungsschwierigkeiten? *
48. Wirken Sie oft unorganisiert und vergesslich? *
49. Hatten Sie einmal ein Schleudertrauma oder einen Sportunfall? *
50. Leiden Sie unter unruhigen Beine, wenn Sie am Tisch sitzen? *
51. Haben Sie das Gefühl, die Beine unter dem Tisch ausstrecken zu müssen, wenn Sie in der Schreibposition sitzen? *
52. Reden Sie übergebührlich viel und schnell? *
53. Sitzen Sie gerne im Schneidersitz oder auf einem Bein? *
54. Schlingen Sie beim Sitzen Ihre Beine um die Stuhlbeine? *
55. Haben Sie Probleme beim Schwimmen (v. a. Brustschwimmen) oder beim Schwimmen lernen? *
56. Fausten Sie Ihre Hände beim Vierfüßerstand oder im Unterarmstütz? *
57. Drehen Sie Ihre Hände im Vierfüßerstand/Liegestütz nach außen und/oder überstrecken Sie dabei Ihre Ellbogengelenke? *
58. Können Sie sich schlecht längere Zeit konzentrieren? *
59. Fausten Sie Ihre Hände im Vierfüßlerstand oder drehen Sie die Hände nach außen? *
60. Sind Sie kurzsichtig? *
61. Hatten Sie einen Bandscheibenvorfall an der Halswirbelsäule (HWS), Brustwirbelsäule (BWS) oder Lendenwirbelsäule (LWS)? *
62. Haben Sie einen Buckel? *
63. Leiden Sie unter häufigen und lang anhaltenden Wirbelsäulenbeschwerden (Rückenprobleme)? *
64. Haben Sie unspezifische und/oder lang anhaltende Knie- oder Hüftprobleme? *
65. Leiden Sie unter Ischiasproblemen? *
66. Wurde bei Ihnen eine Beckenschiefstellung festgestellt? *
67. Haben Sie eine Beinlängendifferenz? *
68. Leiden sie unter eine Hüft- oder Knieathrose? *
69. Legen Sie beim Schreiben das Blatt im 90° Winkel vor sich oder drehen Sie den Kopf zur Seite? *
70. Haben Sie Rechts-Links-Differenzierungsprobleme? *
71. Würden Sie sagen, Sie haben tendenziell eher einseitige Körperprobleme? *
72. Neigen Sie dazu, beim Steuern eines Autos oder beim Radfahren unabsichtlich in die Richtung der Kopfdrehung zu fahren? *
73. Hatten Sie einen Hörsturz oder häufiger Ohrenentzündungen? *
74. Haben Sie das Gefühl, generell schief zu sein/gehen? *
75. Vermeiden Sie enge Kleidung, engen Hosenbund, Gürtel? *
76. Leiden Sie unter einer Skoliose in der Brustwirbelsäule (BWS) oder in der Lendenwirbelsäule (LWS)? *
77. Gehen sie eher ungerne, fällt Ihnen das Gehen eher schwer? *
78. Fällt Ihnen auf, dass Ihre Socken immer am großen Zeh durchgewetzt sind? *
79. Ist das Oberleder Ihrer Schuhe an der Stelle des großen Zehs nach oben ausgewölbt? *
80. Haben Sie schwache Knöchel und neigen leicht zum Umknicken? *
81. Haben Sie einen Platt-, Senk- oder Spreizfuß? *

Weitere Aspekte:

I. Nehmen Sie Atomoxetin (z. B. Strattera), Lisdexamfetamindimesilat (z. B. Elvanse) oder Methylphenidat (z. B. Concerta, Ritalin)? *
Termine sollten außerhalb der Wirkzeit vereinbart werden.
II. Schwindelmigräne, Schwermetallbelastung, Gluten-/Kaseinunverträglichkeit *
Eine Konsultation eines Arztes oder (Voll-)Heilpraktikers wäre zu empfehlen.
III. Leiden Sie an Epilepsie oder Trisomie 21 *
Lassen Sie uns gerne über die Vorteile einer kinesiologischen Reflexbehandlung sprechen.

Innerhalb von ca. 3 - 5 Werktagen werte ich alle Informationen für Sie aus und melde mich telefonisch oder per E-Mail bei Ihnen. Bitte prüfen Sie ggf. auch Ihren Spam-Ordner auf Nachrichten. HINWEIS: Aufgrund der aktuell starken Terminnachfrage kann ein RIT Training mit einer Wartezeit verbunden sein.

Mit Absenden des Fragebogens erklären Sie sich einverstanden, dass ich Sie einmalig persönlich kontaktiere, um mit Ihnen über das Ergebnis des Fragebogens zu sprechen. Dieses Telefonat zählt als kostenloses Erstgespräch (max. 15 min). Falls Sie sich nach diesem Gespräch dafür entscheiden, keine Reflexbehandlung für Ihr Kind in Anspruch nehmen zu wollen, werden Ihre Angaben innerhalb von einem Monat automatisch gelöscht. Mehr zum Thema Datenschutz finden Sie hier.

Herzlichen Dank für das Ausfüllen des Fragebogens. Ich werte alle Informationen nun für Sie aus und melde mich in ein paar Tagen per E-Mail (bitte schauen Sie auch in Ihren Spam Ordner) oder telefonisch bei Ihnen, um das Ergebnis zu besprechen.
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