Kinflex® Reflextherapie - Fragebogen für Erwachsene

Anlass

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Geschlecht *

Fragebogen

01. Gab es während der Schwangerschaft Auffälligkeiten körperlichen oder psychischen Ursprungs? *
02. Gab es Komplikationen bei der Geburt? *
03. Sind Sie mehr als 2 Wochen vor dem errechneten Geburtstermin zur Welt gekommen? *
04. Kamen Sie durch einen Kaiserschnitt zur Welt? *
05. War der Geburtsvorgang ungewöhnlich lange oder kurz? *
06. Wurde die Wehentätigkeit durch Medikamente beeinflusst? *
07. Liegt eine Diagnose vor wie z. B. LRS, AD(H)S? *
08. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, bitte am Ende angeben. *
09a. Reagieren Sie überempfindlich auf Geräusche? *
09b. Reagieren Sie überempfindlich auf Licht oder Helligkeit? *
10. Haben Sie schnell/häufig Angst? *
11. Leiden Sie unter Gleichgewichtsproblemen oder Schwindel? *
12. Leiden Sie unter Reiseübelkeit?
13. Sind Sie leicht reizbar oder wütend?
14. Fällt es Ihnen schwer, mit Veränderungen umzugehen? (Entgegen der Routine) *
15. Leiden Sie an Asthma, Allergien oder sind Sie häufig erkältet? *
16. Haben Sie häufig Verspannungen im Schulter- und/oder Nackenbereich? *
17. Haben Sie Artikulationsproblem (z. B. Lispeln, Stottern)? *
18. Kauen Sie an Stiften und/oder Fingernägeln? *
19. Drücken Sie beim Schreiben den Stift fest auf? *
20. Beobachten Sie bei sich eine eher unkoordinierte Fein- oder Grobmotorik? *
21. Knirschen Sie nachts mit den Zähnen? *
22. Rollen Sie beim Gehen die Zehen ein *
23. Haben Sie manchmal Schwierigkeiten, sich zu orientieren? *
24. Haben Sie eine eher schlechte Raumorientierung? *
25. Schlingen Sie beim Sitzen die Beine um die Stuhlbeine oder sitzen gerne auf einem Bein? *
26. Bereitet Ihnen Brustschwimmen Mühe? Kostet es Sie Energie? *
27. Fällt es Ihnen schwer, sich längere Zeit zu konzentrieren? *
28. Sind Sie kurzsichtig? *
29. Liegt bei Ihnen eine Beinlängendifferenz vor? *
30. Wurde bei Ihnen eine Beckenschiefstellung festgestellt? *
31. Leiden Sie unter Rückenproblemen? *
32. Legen Sie das Blatt beim Schreiben schräg vor sich? *
33. Haben Sie eine Rechts-Links-Differenzierungsschwäche *
34. Fallen Ihnen Fangen und Werfen manchmal schwer? *
35. Würden Sie sagen, Sie haben tendenziell einseitige Körperprobleme? *
36. Sind Ihre Schuhe auffällig einseitig abgelaufen? *
37. Geraten Sie im Straßenverkehr beim Schulterblick leicht aus der Fahrspur? *
38. Haben Sie Löcher in Ihren Socken/Schuhen am großen Zeh? *
39. Vermeiden Sie es, enge Kleidung zu tragen? *

Weitere Aspekte:

I. Nehmen Sie Methylphenidat, z. B. (Ritalin, Concerta) oder Atomoxetin o. ä.? *
z. B. Ritalin, Concerta, Atomoxetin, etc. Termine sollten außerhalb der Wirkzeit vereinbart werden.
II. Schwindelmigräne, Schwermetallbelastung, Gluten-/Kaseinunverträglichkeit *
Eine Konsultation eines Arztes oder (Voll-)Heilpraktikers wäre zu empfehlen.
III. Kopfgelenkasymmetrie bzw. KISS Syndrom *
Hier wäre die Konsultation eines amerikanischen Chiropraktors oder Osteopathen sinnvoll
IV. Liegt ein erhöhter HPU-/KPU-Wert vor? *
Kann auf eine Stoffwechselstörung hinweisen, die die hier genannten Symptome (mit-)verursachen könnte.

Innerhalb von ca. 3 - 5 Werktagen werte ich alle Informationen für Sie aus und melde mich telefonisch oder per E-Mail bei Ihnen. Bitte prüfen Sie ggf. auch Ihren Spam-Ordner auf Nachrichten. HINWEIS: Aufgrund der aktuell starken Terminnachfrage kann es zu einer Wartezeit für eine Kinflex®-Therapie kommen.

Mit Absenden des Fragebogens erklären Sie sich einverstanden, dass ich Sie einmalig persönlich kontaktiere, um mit Ihnen über das Ergebnis des Fragebogens zu sprechen. Dieses Telefonat zählt als kostenloses Erstgespräch (max. 15 min). Falls Sie sich nach diesem Gespräch dafür entscheiden, keine Reflexbehandlung für Ihr Kind in Anspruch nehmen zu wollen, werden Ihre Angaben innerhalb von einem Monat automatisch gelöscht. Mehr zum Thema Datenschutz finden Sie hier.

Herzlichen Dank für das Ausfüllen des Fragebogens. Ich werte alle Informationen nun für Sie aus und melde mich in ein paar Tagen per E-Mail (bitte schauen Sie auch in Ihren Spam Ordner) oder telefonisch bei Ihnen, um das Ergebnis zu besprechen.
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